El dolor crónico afecta a una de cada cinco personas en todo el mundo y a menudo se acompaña de dificultades para dormir, ansiedad, depresión y trastornos por consumo de sustancias, como el trastorno por consumo de opioides y alcohol.
En este contexto, los medicamentos a base de cannabinoides (CBM) han sido utilizados para el control de estas condiciones. En respuesta a la necesidad de saber cómo el cannabis influye en el dolor crónico, se ha preparado una guía clínica titulada «Clinical Practice Guidelines for Cannabis and Cannabinoid-Based Medicines in the Management of Chronic Pain and Co-Occurring Conditions» (Directrices de Práctica Clínica para el Cannabis y Medicamentos a Base de Cannabinoides en el Manejo del Dolor Crónico y Condiciones Concurrentes), cuyo objetivo es proporcionar a médicos y pacientes pautas claras sobre el uso apropiado de CBM en el manejo del dolor crónico y sus condiciones relacionadas.
Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de estudios que investigaban el uso de CBM para el tratamiento del dolor crónico. De 4989 publicaciones, se seleccionaron 70 artículos, incluyendo 19 revisiones sistemáticas y 51 estudios originales, que cumplieron con los criterios de inclusión para el desarrollo de las guías. Estos artículos fueron evaluados de acuerdo con pautas estandarizadas y se utilizó el sistema GRADE para calificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia. Además, se tuvieron en cuenta los valores y preferencias de los pacientes, así como consejos prácticos para apoyar la aplicación clínica de las guías proporcionadas.
Los resultados de la revisión sistemática indican que el uso de CBM en el manejo del dolor crónico ofrece un beneficio moderado. Los estudios han demostrado la eficacia de los CBM en el tratamiento de comorbilidades como problemas para dormir, ansiedad, supresión del apetito y síntomas asociados con afecciones crónicas como el VIH, la esclerosis múltiple, la fibromialgia y la artritis.
Resumen de evidencia y recomendaciones de la guía clínica.
Uso de CBM para personas con dolor crónico
Cuarenta y siete estudios relevantes para el tratamiento del dolor crónico fueron revisados, incluidos 22 Ensayos Clínicos Aleatorizados, estudios pre-post o ensayos no controlados, transversales u observacionales, estudios de cohortes nacionales y 3 series de casos. La mayoría de los estudios (38/47) informaron al menos beneficios moderados de CBM para el dolor crónico, siete no fueron concluyentes o encontraron pruebas insuficientes y dos informaron resultados mixtos.
Con el uso de cannabis medicinal, también se observaron mejoras asociadas a la calidad de vida, la funcionalidad y el estado de ánimo, además de reducciones en la severidad, intensidad e interferencia del dolor.
Recomendaciones.
Recomendamos el uso de CBM como monoterapia, reemplazo o tratamiento complementario, en personas que viven con dolor crónico, para el tratamiento del dolor crónico, incluido el dolor neuropático central y/o periférico y para el tratamiento de la movilidad.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Valores y preferencias.
La guía clínica otorga un gran valor a la mejora del dolor crónico, la funcionalidad del paciente y las mejoras en los síntomas secundarios al dolor crónico, incluidos la calidad del sueño, la ansiedad y la depresión, en los pacientes de dolor crónico que utilizan CBM, en comparación con los pacientes que utilizaron placebo.
Las recomendaciones también indican que los riesgos de eventos adversos con CBM (mareos, alteración de la atención, somnolencia, sequedad de boca, náuseas, diarrea) se consideran no graves, en comparación con los eventos adversos de la analgesia estándar (opioides e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina [IRSN] o monoterapia con opiáceos), que incluyen estreñimiento, pérdida de apetito, mentalidad poco clara, disminución del afecto, hemorroides y trastorno por uso de sustancias.
Consejo práctico 1
Una amplia variedad de formulaciones y rutas que incluyen fumar, vapear, cápsulas orales, aceite oral y aerosoles bucales mostraron beneficios en el dolor crónico, los trastornos del estado de ánimo, la movilidad y el sueño. Los eventos adversos debido a la combustión y la exposición al humo de segunda mano hacen que el CBM fumado sea menos favorable que el cannabis vaporizado. Para el manejo de crisis de dolor, la ruta de inhalación de CBM sugerida es la vaporización de flores secas en vez de la combustión, ya que se obtiene un inicio rápido de los efectos sin los efectos nocivos de la combustión. La duración de esta vía de administración es corta (2 a 4 horas).
Los productos orales, como vía de administración, pueden preferirse por su mayor duración de acción (6 a 8 h) en comparación con el cannabis inhalado, especialmente por la noche (debido a la somnolencia). Esto permitirá un mayor control de los síntomas en pacientes que experimentan síntomas y/o enfermedades crónicas y persistentes a diario. Las formulaciones orales de aceite y cápsulas pueden ser más fáciles de dosificar con precisión (mg) y proporcionar una dosificación consistente y reproducible.
Consejo práctico 2
La evidencia más fuerte para la reducción de los síntomas del dolor crónico es para las formulaciones de THC, no para el CBD. La mayoría de los eventos adversos están asociados con el THC. Los eventos adversos debidos a CBM son leves y pueden tolerarse mejor que otros medicamentos recetados de acción central. Los pacientes informan que los efectos adversos generalmente desaparecen dentro de las 48 horas o cuando se detiene la fase de titulación. La mejor manera de reducir los posibles efectos adversos del THC es con un inicio y ajuste de dosis seguros y bajos. Además, un producto predominante en CBD se puede usar en combinación con THC para atenuar los efectos secundarios. El inicio de CBD durante el día con la adición de THC a la hora de acostarse también puede mitigar aún más estos efectos.
Es fundamental que todos los pacientes que consideren el uso de CBM sean educados acerca de los riesgos y eventos adversos asociados. La dosificación, la titulación y las rutas de administración adecuadas deben ser identificadas en colaboración entre el paciente y el médico, tomando en cuenta las necesidades individuales. Estas guías de práctica clínica proporcionan una herramienta valiosa para ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones informadas sobre el uso de cannabis medicinal en el tratamiento del dolor crónico y condiciones relacionadas.
Autores: Alan D. Bell, Caroline MacCallum, Shari Margolese, Zach Walsh, Patrick Wright, Paul J. Daeninck, Enrico Mandarino, Gary Lacasse, Jagpaul Kaur Deol, Lauren de Freitas, Michelle St. Pierre, Lynne Belle-Isle, Marilou Gagnon, Sian Bevan, Tatiana Sanchez, Stephanie Arlt, Max Monahan-Ellison, James O’Hara, Michael Boivin y Cecilia Costiniuk; y Panel de Revisión Externa.